Formulir Pendaftaran Calon Siswa Baru

Petunjuk pengisian

  1. Input field dengan tanda * wajib diisi/tidak boleh kosong!
  2. Untuk NIK orangtua calon siswa yang tidak diketahui keberadaannya/meninggal dunia, isikan dengan angka 0 sebanyak 16 digit. Contoh: 0000000000000000
  3. Untuk yang bersekolah di RA/TK/KB namun belum memiliki ijazah RA/TK/KB, boleh dikosongkan terlebih dahulu. Setelah ijazah RA/TK/KB terbit, maka wajib untuk membawa dokumen aslinya kepada panitia/tata usaha untuk di scan.
  4. Untuk data wali calon siswa, input field boleh dikosongkan jika anak tinggal bersama orang tua.
  5. Berkas scan KPS/PKH, scan Kartu Keluarga, scan Akta Lahir, dan Ijazah boleh dikosongkan apabila tidak tahu cara membuat berkas scan dari dokumen tersebut yang bisa terbaca dengan jelas. Dengan catatan asli dokumen nanti harus dibawa untuk di scan oleh panitia.


Laki-laki
Perempuan
Masukan tempat lahir anak. Contoh: Kota Bangun
Masukan Nomor Induk Kependudukan anak yang tertera pada Kartu Keluarga dan pastikan jumlahnya harus 16 digit.
Masukan urutan anak dalam keluarga. Misalnya jika anak tertua, maka masukan 1.
Masukan jumlah saudara anak, jika tidak ada maka masukan angka 0.
Pilih status anak dalam keluarga.
Masukan alamat lengkap anak berupa jalan, RT, Nomor rumah, Dusun, RT/RW, Desa. Apabila alamat tinggal anak berbeda dengan alamat pada Kartu Keluarga, maka pisahkan alamat dengan garis miring ganda //. Contoh: Jl.Alamat Tinggal No.99 RT.99 KBU//Jl.Alamat KK No.99 RT.99 KBI
Masukan nomor Kartu Keluarga dan pastikan jumlahnya harus 16 digit.
Nama kepala keluarga yang tercatat pada Kartu Keluarga.
Bersama Orangtua
Bersama Saudara/Kerabat/Wali
Diisi dengan bersama siapa anak yang bersangkutan tinggal.

Diisi dengan nomor ijazah dari jenjang pendidikan sebelumnya (RA/TK/KB), kosongkan jika tidak ada.
Diisi dengan tanggal diterbitkannya ijazah dari jenjang pendidikan sebelumnya (RA/TK/KB), kosongkan jika tidak ada.
Diisi dengan nama lembaga pendidikan sebelumnya (RA/TK/KB), kosongkan jika tidak ada.

Bisa dipilih lebih dari satu
Tuna Rungu
Tuna Netra
Tuna Daksa
Tuna Grahita
Tuna Laras
Lamban Belajar
Sulit Belajar
Gangguan Komunikasi
Bakat Luar Biasa
Berkas scan KPS/PKH, dalam format PDF, ukuran maksimal 1 Mb
Berkas scan Akta Lahir anak, dalam format PDF, ukuran maksimal 1 Mb
Berkas scan Akta Lahir anak, dalam format PDF, ukuran maksimal 1 Mb
Pas foto berwarna terbaru anak dalam format PDF, ukuran maksimal 1 Mb
Berkas foto berwarna terbaru, baju saat berfoto bisa menggunakan pakaian seragam yang ada (RA/TK/KB). Berkas foto dalam format JPG, dengan ukuran maksimal 1 Mb

Data Ayah

Muslim
Non-muslim
Warga negara Indonesia (WNI)
Warga negara asing (WNA)
Masih hidup
Sudah meninggal
Masih hidup, tidak diketahui keberadaannya
Masukan alamat lengkap berupa jalan, RT, Nomor rumah, Dusun, RT/RW, Desa. Apabila alamat tinggal berbeda dengan alamat pada Kartu Keluarga, maka pisahkan alamat dengan garis miring ganda //. Contoh: Jl.Alamat Tinggal No.99 RT.99 KBU//Jl.Alamat KK No.99 RT.99 KBI

Data Ibu

Muslim
Non-muslim
Warga negara Indonesia (WNI)
Warga negara asing (WNA)
Masih hidup
Sudah meninggal
Masih hidup, tidak diketahui keberadaannya
Masukan alamat lengkap berupa jalan, RT, Nomor rumah, Dusun, RT/RW, Desa. Apabila alamat tinggal berbeda dengan alamat pada Kartu Keluarga, maka pisahkan alamat dengan garis miring ganda //. Contoh: Jl.Alamat Tinggal No.99 RT.99 KBU//Jl.Alamat KK No.99 RT.99 KBI

Data Wali

Jika tidak memiliki wali, maka isikan dengan data orang tua ayah/ibu.
Muslim
Non-muslim
Warga negara Indonesia (WNI)
Warga negara asing (WNA)
Saudara dari ayah/ibu (paman/tante/bibi)
Orang tua dari ayah/ibu (kakek/nenek)
Lainnya (kerabat ayah/ibu/kakek/nenek)
Masukan alamat lengkap berupa jalan, RT, Nomor rumah, Dusun, RT/RW, Desa. Apabila alamat tinggal berbeda dengan alamat pada Kartu Keluarga, maka pisahkan alamat dengan garis miring ganda //. Contoh: Jl.Alamat Tinggal No.99 RT.99 KBU//Jl.Alamat KK No.99 RT.99 KBI
Dengan ini saya sebagai orang tua/wali dari calon siswa baru menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar.*
Dengan ini saya sebagai orang tua/wali bersedia mentaati/mematuhi peraturan dan tata tertib yang ada di MIN 2 Kutai Kartanegara*